Nama Lengkap* (wajib diisi)

Periode Tahun Masuk

Hobi

Email

Status Tempat Tinggal

Pembimbing

Agama ISLAM KATOLIK PROTESTAN HINDU BUDDHA LAIN-LAIN

Tingkatan SMP/SMK* MTs KELAS 1 (VII) MA KELAS 1 (X)

NIK* (wajib diisi)

NISN

KIP

No.Hp Siswa

Yang Membiayai Sekolah

Jarak Tempuh ke sekolah

Jumlah bersaudara 1 2 3 4 5 >5

Anak ke 1 2 3 4 5 >5

Tempat Lahir

Tanggal Lahir [dd-mm-yyyy]

Cita-Cita

Kebutuhan Disabilitas

Kebutuhan Khusus

Transportasi ke Sekolah

Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan

Kelas KELAS VII.1 (2026/2027) KELAS VII.2 (2026/2027) KELAS VII.3 (2026/2027) KELAS VII.4 (2026/2027) KELAS VII.5 (2026/2027) KELAS X.IBNU FIRNAS (2026/2027) KELAS X.IBNU HAYYAN (2026/2027)

Alamat Lengkap

Nama Ibu

Tempat Lahir

Tanggal Lahir [dd-mm-yyyy]

Pendidikan Ibu

Pekerjaan Ibu

Penghasilan Ibu

Status Kehidupan

Alamat

NIK Ibu

No.Kontak Ibu

Domisili

Status Tempat Tinggal

Nama Ayah

Tempat Lahir

Tanggal Lahir [dd-mm-yyyy]

Pendidikan Ayah

Pekerjaan Ayah

Penghasilan Ayah

Status Kehidupan

Alamat

NIK Ayah

No.Kontak Ayah

Domisili

Status Tempat Tinggal

Biaya Fasilitas Pendidikan

Biaya Pendidikan Bulanan (SPP)

Link Akte Kelahiran

Link Kartu Keluarga

Link Ijazah/SKHU